Imię *
Nazwisko *
Numer telefonu *
E-mail *
Kod pocztowy *
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Towarzystwo, z którym zamówiono kontakt (adresat zapytania), tj. Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. lub Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. (adres siedziby spółek: Warszawa (02-305), Al. Jerozolimskie 142b). Dane te będą przetwarzane w celu realizacji zamówionego kontaktu i udzielenia odpowiedzi. Przesłanie zapytania oznacza zgodę na przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych w powyższym celu przez adresata zapytania. Szczegółowe informacje o tym jak będą przetwarzane Pani/Pana dane osobowe znajdują się tutaj. Jeżeli w przyszłości chciałby Pan/Pani otrzymywać od wyżej wskazanych Towarzystw informacje dotyczące oferowanych przez nie produktów i usług, prosimy o zaznaczenie poniżej zgody na rejestrację w Bazie kontaktowej wybranego Towarzystwa/stw i wypełnienie formularza rejestracji.
Wyrażam zgodę na rejestrację moich danych osobowych w Bazie kontaktowej:
TU INTER Polska S.A.TU INTER-ŻYCIE Polska S.A.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Towarzystwa/tw, któremu/ym udzieliłem w/w zgodę, informacji dotyczących własnych produktów i usług, w tym informacji handlowych, przekazywanych za pośrednictwem urządzeń telekomunikacyjnych, a w przypadku wyboru komunikacji elektronicznej (e-mail lub SMS/MMS) także z użyciem tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu:
wiadomości e-mailwiadomości SMS/MMSrozmowę telefoniczną
Zarejestrowanie się w Bazie kontaktowej wybranego Towarzystwa oznacza Pana/Pani zgodę na przetwarzanie przez nie Pana/Pani danych osobowych takich jak: dane podane w formularzu rejestracyjnym, informacje o produktach ubezpieczeniowych tego Towarzystwa, z których Pan/Pani korzystał/a lub korzysta oraz dane zebrane automatycznie podczas korzystania przez Pana/Panią z jego usług on line (np. portali i stron internetowych) we własnych celach marketingowych.
Towarzystwo, któremu udzielił Pan/Pani wyżej wskazaną zgodę będzie administratorem Pana/Pani danych osobowych (dalej jako "Administrator"). Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane w Bazie kontaktowej do czasu wycofania powyższej zgody na przetwarzanie danych, niezależnie od tego, czy w tym czasie będzie Pan/Pani korzystał/a, czy nie z ochrony ubezpieczeniowej Administratora. Szczegółowe informacje o tym jak będą przetwarzane Pani/Pana dane osobowe znajdują się tutaj. Pana/Pani zgoda na przetwarzanie danych może być odwołana w dowolnym momencie. W każdej chwili może Pan/Pani także zmienić swoją decyzję w zakresie preferowanej formy komunikacji. W tym celu należy skontaktować się z Administratorem np. poprzez przesłanie stosownego oświadczenia na adres jego siedziby. Proszę zwrócić uwagę, że skorzystanie prawa do wycofania zgody nie będzie miało wpływu na legalność działań Administratora, które były prowadzone w oparciu o Pani/Pana zgodę jeszcze zanim została ona wycofana.
Ochrona Prawna zawodów medycznych w życiu zawodowym i prywatnym.
Centrum Asysty Prawnej dostępne 24/7.
Wybierz zawód z listy
Numer PWZ jest nieprawidłowy.
Podany PESEL jest nieprawidłowy.
Podany numer NIP jest nieprawidłowy.
Podany kod pocztowy jest nieprawidłowy.
Podany numer telefonu jest nieprawidłowy.
Podany adres email jest nieprawidłowy.
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem świadczenia usług drogą elektroniczną i go akceptuję. Oświadczam, że otrzymałem, zapoznałem się i akceptuję treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, obowiązujących w dniu dzisiejszym, na podstawie których wnioskuję o zawarcie umowy. Oświadczam, że zapoznałem się z Informacją o przetwarzaniu danych osobowych przez TU INTER Polska S.A. ORAZ TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. w celach związanych z oferowaniem i udzielaniem ochrony na wypadek ryzyka wystąpienia skutków zdarzeń losowych. Oświadczam, że otrzymałem informacje dotyczące umowy ubezpieczenia, w zakresie rodzajów ryzyka objętych umową ubezpieczenia, warunków ochrony ubezpieczeniowej i wyłączeń z jej zakresu, zasad dotyczących finansowania ochrony ubezpieczeniowej oraz możliwych przyczyn odmowy wypłaty świadczenia. Oświadczam, że otrzymałam / otrzymałem informację dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji w Towarzystwie Ubezpieczeń INTER Polska S.A., na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 05.08.2015r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (Dz. U. z 2015 r., poz. 1348) oraz sposobu i trybu rozpatrywania skarg i zażaleń, na podstawie art. 25 pkt 3 ustawy z dnia 11.09.2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1844).
Oświadczam, że podane przez mnie we wnioskopolisie dane są aktualne, prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zatajenia lub podania nieaktualnych lub nieprawdziwych danych odpowiedzialność Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. jest ograniczona zgodnie z art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego. Zobowiązuję się informować Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 142B o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych.
Zwalniam lekarzy, lekarzy dentystów oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, również w przypadku mojej śmierci oraz upoważniam je, aby udzieliły Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B, wymaganych informacji dotyczących stanu mojego zdrowia, nałogów oraz procesu leczenia, w szczególności w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku ubezpieczeniowym lub deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia (ocena ryzyka) i innych dokumentach oraz weryfikacji dokumentów wniesionych w celu realizacji świadczenia (podstawa prawna: art. 40 ust. 2 pkt. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r., o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.
Wyrażam również zgodę na weryfikację przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 142B, wniesionych przeze mnie dokumentów (rachunki, zwolnienia i zaświadczenia lekarskie, karty choroby itp.) oraz dokumentów wydawanych przez placówki medyczne i osoby wykonujące zawód medyczny.
Oświadczam, że otrzymałam / otrzymałem informację dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji w Towarzystwie Ubezpieczeń INTER Polska S.A., na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 05.08.2015r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (Dz. U. z 2015 r., poz. 1348) oraz sposobu i trybu rozpatrywania skarg i zażaleń, na podstawie art. 25 pkt 3 ustawy z dnia 11.09.2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1844).
Wyrażam dobrowolnie zgodę na otrzymywanie na wskazany przeze mnie adres e-mail informacji związanych z zawarciem umowy ubezpieczenia i jej realizacją, przesyłanych przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B lub podmioty, które na podstawie umowy współpracują z Towarzystwem w procesie realizacji umowy ubezpieczenia.
W przypadku zaznaczenia powyższej zgody spółki TU INTER Polska S.A. i TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. będą przetwarzały Pani/Pana dane osobowe (dane identyfikacyjne, kontaktowe) we własnych celach marketingowych w ramach prowadzonej wspólnie Bazy Kontaktowej. Prosimy o wskazanie poniżej jak możemy się w tym celu z Panią/Panem kontaktować.
Udzielenie powyższych zgód marketingowych jest dobrowolne i mogą one zostać wycofane w dowolnym momencie, co nie wpłynie na legalność działań realizowanych na podstawie takiej zgody przed jej wycofaniem. W celu dostosowania naszej oferty do Pani/Pana potrzeb możemy stosować mechanizmy oparte na profilowaniu, jednak zawsze może Pani/Pan złożyć sprzeciw wobec profilowania w celach marketingowych.
